Forskning er veien til kunnskap

I likhet med andre medisinske spesialiteter har allmennmedisin sine særtrekk. Kompetansen innebærer både ferdigheter og kunnskap. Mye av dette kan allmennlegen lære av sine sykehuskolleger, men et uselektert pasientgrunnlag, kontekst og kontinuitet fordrer spesialitetsspesifikk kompetanse.

Kunnskap forfaller jevnt og fullstendig lydløst, lærte jeg av min mentor, den danske medisinetiker og redaktør Povl Riis (1925–2017). Gammel kunnskap må fornyes, og behovet for ny kunnskap er uendelig. Veien til pålitelig kunnskap har alltid gått gjennom systematisk arbeid med vitenskapelige metoder – det vil si forskning.

I dette nummeret av Michael presenterer vi eksempler på allmennmedisinsk forskning fra lenge før faget ble et formelt universitetsfag og egen spesialitet (4–8). Initiativet til artikkelsamlingen kommer fra professor Steinar Hunskår, og prosjektet har fått økonomisk støtte fra Program for forskning og fagutvikling i distriktsmedisin ved Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM).

Hva er allmennmedisinsk forskning?

Hunskår drøfter hva som kan regnes som allmennmedisinske doktoravhandlinger. (9). For fagets kunnskapsutvikling er nok temaet og forskningsspørsmålet viktigere enn hvor forskningen foregår, men klassifiseringen er vanskelig og avgrensningen uklar. Doktordisputaser er en god indikator på forskningsaktiviteten i et fagfelt, men både før og nå utføres mye god og viktig forskning som ikke inngår i doktoravhandlinger.

I tillegg til etableringen av de allmennmedisinske instituttene for 50 år siden er det innført mange tiltak for å stimulere forskningen i faget. I 2006 ble det opprettet allmennmedisinske forskningsenheter ved alle de fire medisinske fakultetene. Legeforeningen har etablert et Allmennmedisinsk forskningsfond, og i 2013 ble en Nasjonal forskerskole i allmennmedisin, finansiert av Norges forskningsråd, opprettet (10). I 2018 ble forskningsaktive allmennpraksiser knyttet sammen i et eget nettverk, PraksisNett (www.praksisnett.no) (11). Flere allmennmedisinske kompetansesentre gir også forskningsmuligheter, som Antibiotikasenteret for primærmedisin i Oslo, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin i Bergen og Allforsk i Rogaland. Nasjonalt senter for distriktsmedisin i Tromsø forvalter et eget program for distriktsmedisinsk forskning (12). Allmennmedisinsk forskning er ikke bare klinisk. Det er behov for kunnskap – og dermed forskning – både om organisering, finansiering og arbeidsmetoder.

Men forskningsproduksjonen er lav til tross for tiltakene. I 2024 utgikk det i alt ni doktoravhandlinger fra de fire allmennmedisinske instituttene (Steinar Hunskår, personlig meddelelse). Selv om det ganske sikkert ble forsvart andre avhandlinger med allmennmedisinsk relevant tema, utgjorde de en svært lav andel av de 550 doktordisputasene innen medisin og helse i Norge samme året (13).

Jakten på gode spørsmål

Det er mange grunner til det lave omfanget av allmennmedisinsk forskning. Manglende finansiering er bare en av dem.

Det er små forventninger og få insentiver til forskning i hele primærhelsetjenesten. I spesialistutdanningen for leger er det ingen krav om egen forskning, kun om «forskningsforståelse».

Det er bred enighet om at allmennmedisinsk forskning må styrkes, men virkemidlene er få. Løpende forskningsaktiviteter bør være like naturlig i førstelinjetjenesten som i sykehusene.

De fleste allmennleger er selvstendig næringsdrivende, og det trengs ordninger som gjør det mulig for disse å kombinere praksis med forskning både praktisk og økonomisk. Et kommunalt forskningsansvar på linje med helseforetakene er en mulig vei å gå (14). Dessverre er norske kommuner i dag allerede overbelastet og underfinansiert. Kommunenes samarbeidsarena for forskning (KSF) er et prisverdig initiativ, men foreløpig uten store resultater (15).

Motivasjon er den første, og kanskje viktigste, forutsetningen på alle nivåer. Dessverre er ikke den politiske viljen til å skape forskningsmotivasjon i tjenesten stor. Gode forskningsspørsmål krever kunnskap om hva vi vet og hva vi ikke vet, kombinert med nysgjerrighet.

Allmennleger må ikke avspises med retningslinjer og prosedyrer som skal følges. De må også lære å stille nye spørsmål basert på egne erfaringer. Til det behøves en forskningskultur. Da må legene ha tilgang til et miljø som inspirerer til forskning, og ikke minst ha tilgang til andres forskning. Forskningslitteratur stimulerer både til å ta i bruk andres kunnskap og til å produsere ny. Ved å lese vitenskapelige tidsskrifter eksponeres man for nye ideer.

En av mine største faglige sorger er skjebnen Helsebiblioteket fikk. Fra 2006 utviklet vi et system som ga alle allmennleger – og for den del også alle andre i Norge – fri tilgang til flere tusen medisinske tidsskrifter, inkludert de største og viktigste som The Lancet, BMJ, JAMA, Annals of Internal Medicine og The New England Journal of Medicine (16). Med avviklingen av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i 2015 og overføring av Helsebiblioteket til Folkehelseinstituttet forsvant tidsskrifttilgangen raskt. Helse- og omsorgsdepartementet var tydelig på at det ikke var behov for forskningslitteratur i kommunehelsetjenesten. Allmennleger må klare seg med «de kliniske oppslagsverkene», ble det sagt (17). I årets stortingsmelding om allmennmedisinens framtid står det at: «Tilbudet gjennom Helsebiblioteket er blitt betydelig redusert av ulike årsaker» (18, s. 140). Den viktigste årsaken er at departementet selv mente at tjenesten er unødvendig.

Det er interessant å lese hvor viktig forskningslitteratur var allerede for de første allmennmedisinske forskerne. For over 100 år siden kunne distriktslege Wilhelm le Févre Grimsgaard melde fra Karlsøy at «den tungvindte adkomst til den nødvendige literatur har lagt mig hindringer i veien» (5). Mot midten av 1900-tallet erfarte Tobias Gedde-Dahl det samme på Vestlandet. «Han arbeidde med resultata kontinuerleg i prosjektfasen, men etter krigen følte han trong for større konsentrasjon om analyse og skriving, samt tilgang på litteratur. Han reiste til Oslo ….» (6).

Slik er det fortsatt.

Framtiden

En stortingsmelding om framtidens allmennlegetjenester ble framlagt i april 2025. «Det er behov for systematisk kunnskapsstøtte i allmennlegetjenesten og for mer forskning både i, med og om kommunale helse- og omsorgstjenester, inkludert forskningsinfrastruktur», står det (18, s. 120). Men den ene siden som er viet forskning og implementering, er mer beskrivende enn framtidsrettet, og uten noen løfter om nye tiltak (18, s. 139).

Regjeringen Støre har planer om en større helsereform, og har nylig nedsatt et utvalg for en helhetlig og sammenhengende helsetjeneste (Helsereformutvalget). I premissene for utvalget heter det at «Det legges til grunn at kommunene skal ha ansvar for omsorgstjenester og at staten skal ha ansvar for sykehus og spesialisthelsetjenester» (19). Den kommunale helsetjenesten er ikke nevnt, og ansvaret for framtidens allmennmedisin er dermed usikkert. Uansett organisering må den medisinske grunnmuren i førstelinjetjenesten sikres faglig stimulering og betingelser for forskning på linje med spesialisthelsetjenesten.